云操盘
本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：一闻，题图来自：AI 生成
在异地就医虹吸患者到大城市就医的浪潮中，最坚定的一波人，是奔着就医地医保目录去的那一部分患者。
随着医疗技术的飞速发展，达芬奇手术机器人、人工心脏等新技术、高值耗材不断涌现，但它们在各地医保目录中的"待遇"却天差地别。
比如，达芬奇手术机器人这一项目，仅有上海、北京在 2021 年先后将其纳入医保。在上海，使用达芬奇手术机器人做 4 项指定的手术，医保可以报销 80%，但在上海周边，即使是经济发达的江浙两省，想要用达芬奇手术机器人只能自费。
再如，近百万元级的人工心脏、近 20 万元的心脏瓣膜这类高值耗材，在浙江被纳入了当地医疗服务项目目录，但由于省内设有 2~4 万元的医保报销封顶线；而上海的医疗服务项目目录并无此规定，患者在上海治疗，医保报销更多、价格更便宜——两地差价能达到几十万元。
根据异地就医"在哪里看病，享受哪里的医保报销政策"（即按就医地目录）的规则，这些超一线城市对于新技术、高值耗材实实在在的医保报销政策，于患者而言是真金白银，源源不断吸引着各地患者前来就医。
虹吸之下，追求新技术的患者涌到大城市看病，相当一部分医保基金也流向了大城市。
新技术治疗的临床经验也在医疗高地反复聚集；被虹吸的中小城市，则面临着患者流失、医保基金外流，医疗发展正在受到制约。
2024 年，全国人工心脏植入量达到 779 例，而浙江一家三甲医院的医保办人士叹息道："我们医院做人工心脏的科室主任比较有名，技术也很好，但由于浙江的报销政策限制，我们开展例数很少。去年，浙江全省只开展了 20 多例人工心脏植入手术。"
无法避免的异地就医潮背后，新技术与高值耗材的"虹吸效应"正在发挥更大作用。
达芬奇手术机器人进医保，患者从江浙引到上海
居住在江苏省苏州市的一位老人汪剑，今年过年前被确诊出直肠癌，当地医生建议可以用达芬奇手术机器人进行直肠癌根治术。原本是在苏州一家三甲医院住院手术，手术前，家属却犹豫了，用女儿汪纯的话来说，"离上海这么近都不去上海看，好像有点说不过去。"
这代表了江浙地区一批患者，尤其是重症患者相当常见的一种想法。
自 2020 年 8 月长三角医保结算一体化后，长三角沪苏浙皖三省一市实现了门诊和住院费用的跨省直接结算全覆盖，像汪剑这样苏州的病人到上海就医更加便捷，跳过异地就医一般需要的备案环节，直接医保刷卡结算，可以用丝滑无感来形容。
纠结了几天，2 月 5 日，女儿汪纯带着父亲从苏州来到了上海的复旦大学附属中山医院就诊，虽然是异地，但从苏州的家里出门到医院，路上也只用了 1 个小时。
在汪剑一家人看来，到上海就医不仅距离可以接受、医术权威，更重要的是，在上海使用达芬奇手术机器人进行直肠癌根治术可以用医保报销。在江苏省内，该项目是全自费项目，医保不覆盖；但在上海，汪剑使用达芬奇手术机器人原应花费 3 万元，根据乙类医保先行自付 20% 的规定，自费仅 6000 元，医保报销了 2.4 万元。
最终，汪剑自费了 6000 元左右，在上海进行了达芬奇手术机器人的术式。虽然是异地，但经济负担反而更轻了。
这也解释了前文中女儿汪纯的话，她所说的"不去上海看有点说不过去"，所指是达芬奇手术机器人在上海被纳入医保报销后的优惠政策，于患者而言，那是实实在在的福利和真金白银。
由于新技术在上海这样的一线城市，纳入医保的速度更快、报销政策更好，一大批江浙地区乃至全国的患者被吸引跨省求医。根据异地就医"按就医地目录"报销的规则，无论患者的参保地是否将其纳入医保，只要看病的城市可以报销，参保地的医保基金就要给患者支付这一笔钱。
达芬奇手术机器人是新技术吸引异地就医的典型云操盘。
截至目前，全国仅有上海、北京两地将其纳入乙类医保支付范畴，既对新技术有需求、又在乎经济性的患者，基本都流向了这两座城市。
浙江杭州一家大型三甲医院泌尿科主任深有感触，"一到年初，浙江去上海做‘达芬奇’的病人就特别多，因为上海有一些限制，到了年底就不收异地做‘达芬奇’的病人了。"因此，在他所在的医院里，年初收不到"达芬奇"病人，到了年底又人满为患，经常挤得排不下。
这家医院医保办人士也说："在浙江省，达芬奇内窥镜并不在医保支付范围内，非常多的病人都会外流。"
邻近上海的城市体会更深，浙江嘉兴某三甲医院的院长也发现，像前文所述直肠癌患者一样，在当地医院住院一段时间就出院，转而到上海做手术的情况频频发生。"手术机器人在浙江不报销，上海可以报销，患者都跑到上海去了。毕竟从我们嘉兴到上海看病，可能比去杭州还更方便。"
根据复星医药年报数据，截至 2024 年底，达芬奇手术机器人已在中国内地和港澳地区的 300 多家医院落户，累计装机量超过 460 台。在上海、北京之外，更多城市的医院需要吸引愿意自费手术的患者。
西南证券研报显示，国内达芬奇手术机器人设备的采购价格在 2000～3000 万元，每年维护费在 150 万元以上。患者加速向外流失，于当地医保部门而言，使得当地的医保资金外流；于当地医院而言，无疑拉长了回本的时间，甚至对一些医院来说，连日常维护都有一定压力。
报销规则不同，高值耗材的各地价差巨大
除了"一地报销，一地不报销"的新技术，纳入医保但各地支付标准迥异的高值耗材，也是吸引患者跨省就医的一大主力。
这一点在百万级耗材"人工心脏"上展现得淋漓尽致。
由于供体心脏稀缺，人工心脏是终末期心衰患者救命的稻草，但它高昂的价格也让很多患者望而却步。直到今年 3 月，一家人工心脏企业承诺将原本高达 90 万元的人工心脏降至 49.9 万元，人工心脏手术的费用才从百万元降至 70 万左右。
如此昂贵的费用，能不能报销、能报销多少，成为患者选择手术的关键。
浙江一家三甲医院的医保办人士刘璇（化名）发现，因为人工心脏耗材昂贵，患者外流的趋势十分显著。
"人工心脏作为一种医疗装置，对晚期心衰患者具有显著的健康改善功能。目前，浙江开展人工心脏治疗已具备较好的技术条件和人才队伍，但由于医保报销政策限制，导致开展例数还很少。对比上海、武汉等报销政策更友好的地区，浙江开展人工心脏手术例数偏少，累计数量仅 20 余例。"而根据《科创板日报》报道，2024 年全国人工心脏植入量达到 779 例。
这里也不得不提到，在浙江，高值耗材的报销基本都受医保"封顶线"的约束。
根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，在治疗过程中，使用某个或某类医用材料，实行最高限额支付，超过最高限额部分的费用，医保不予支付。按照不同的耗材，封顶线一般在 2~4 万元。
也就是说，假设一款 10 万元的耗材，按照乙类先行自负 10% 的规定，患者需先付 1 万元，剩下 9 万元属于医保报销范畴，若按照职工医保 80% 的报销比例计算，患者需再自付 1.8 万元，医保报销 7.2 万元。但根据上述封顶线政策，即便该耗材属于封顶支付 4 万元的项目，患者自费的金额总数实际上也达到了 6 万元。
浙江 2~4 万元的封顶线，相较于一个 49.9 万元的人工心脏来说，无疑是杯水车薪。
刘璇表示，"在上海就医，高值耗材的报销没有医保支付限额，也可以说是‘封顶线’的限制，很多患者为了减轻就医的经济负担，流向了上海的医院。"
除了上海，北京的高值耗材医保报销政策也不错。在北京，患者在医保指定的四家医院（阜外医院、安贞医院、朝阳医院和北医三院）接受人工心脏植入手术，甚至可以享受甲类医保的报销政策。原本约 70 万元左右的治疗费用，医保报销后可以降至 20～30 万元。
除了百万级耗材"人工心脏"，⼼脏主动脉瓣的瓣膜的报销力度不同，也使得患者外流。
浙江、江苏两省均有医保部门人士对《健闻咨询》表示，在⼼脏⼤⾎管⼿术中⽤到的⼼脏主动脉瓣的瓣膜，这⼀耗材的价格通常在 10～20 万元。按医保政策规定，⼼脏瓣膜在江苏不纳⼊报销，在浙江纳⼊医保报销，但有 3 万元的封顶线，⽽在上海既医保报销、也⽆封顶线，"很多病人就到上海去看病了。"
⾼超的医疗技术、最新的医疗器械、利好患者的医保报销政策，多条利好吸引着外地的病⼈向超一线城市的大医院里涌去。与病人一起向上流动的，还有外地的医保基金。
在经济发达的地区、尤其是超一线的直辖市，无论是新技术还是高值耗材，纳入医保的速度往往更快、医保报销政策更优，更有利于患者减负。这其中的原因之一在于，这些经济发达地区的医保基金筹资能力更强、结余更充裕，因此相应的报销政策也会更优。
但新技术的异地就医，也带来了一个悖论——这些从外地到超一线城市就医的疑难杂症患者，使用新技术或高值耗材，享受了报销政策，但这些高昂的治疗费用，反而是由医保基金实力更弱的参保地来承担的。
刘璇无奈道："人工心脏的价格最高接近 100 万元，如果是职工医保的人外流，高额的浙江医保基金就直接付到外地的医院去了，也就是这部分经济资源未能用于支持浙江医疗发展，发展总是需要资源来支撑的。"
医保基金平衡难题，新技术纳入医保为何如此艰难？
一个有趣的问题是，像达芬奇手术机器人这样每例费用在 3 万元的项目，实际上并不十分高昂，为何迟迟未能被更多统筹区纳入医保？
不同统筹区之间的医保基金实力，是根本因素。
刘璇解释称，尽管江浙两省医保基金结余的可持续性相对较好，但在整个省的范围内，也有一些经济相对来说比较落后的区域。"医保目录的制定是省级层面的政策，就必然不能只考虑经济发达区域的需求，而要实现全省的统筹安排。而北京、上海都是直辖市，总体经济水平很高，医保基金的实力也会更强。"
医疗技术是持续发展进步的，这也意味着创新性强的高值耗材、新型的医疗服务项目一定会越来越多，医疗卫生费用的上涨是必然的趋势。
另一个无法忽视的背景是，老龄化、供给扩张、医疗技术进步等因素带来的医疗费用增长与医保基金筹资之间的间隙在慢慢扩大，医保基金保持稳定运行的需求愈发迫切。
国家医保局医药服务管理司副司长徐娜在 4 月 18 日的《2025 年医保支付方式改革蓝皮书》发布会上发言时，提到了一组数据：在卫生部门的统计口径下，2024 年全国医疗总费用增速达到 11.2%，而医保基金收入的增速仅为 4.36%。
她指出，"这种收支增速之间的巨大矛盾，也给医保基金的保安全和保运转造成了一定的压力。"
因此，刘璇也表示，"比如在浙江，已经有一些城市的居民医保出现了赤字，职工医保相对来说情况好一些，但放长远来看确实是个问题。所以也不难理解目前存在种种报销政策上的限制，政策制定者总归是有考量在里面的。"
医保基金在保基本的原则下，能给新技术的使用开放多少空间？这个问题，即使在超一线城市也在被认真考量。
比如，在上海，达芬奇手术机器人的医保报销，也并非覆盖多项术式，也是有条件限制的。
上海一家头部三甲医院的医院管理人士表示，达芬奇手术机器人在上海进入医保的时间较早，2021 年起手术机器人收费标准就已经立项，但目前仅有前列腺癌根治术、肾部分切除术、子宫全切术、直肠癌根治术四类手术纳入医保支付，收费标准是 3 万元。
与此同时，其他手术中用到达芬奇手术机器人都需要自理费用，"比如说做甲状腺切除，想用达芬奇机器人做得漂亮一点，这 3 万元都是全部自费的。"
在另一座将手术机器人纳入医保的北京，并未限定机器人的厂牌和手术类型，但其支付标准相对更低，机器人的使用费用固定为 8000 元，可全部使用医保支付，另一部分配套耗材费用，可以部分报销。
究竟要不要"卷"新技术进医保，从而拉回外流的患者，对于各个省份来说其实都是一个"找平衡"的过程。自 2025 年 5 月 1 日起，浙江已取消血管支架、非血管支架、人工血管、人工瓣膜的医保支付限额，但人工心脏等其他高值耗材的管理暂未变化。
刘璇表示："各地都出台了一些 DRG 对新技术进行激励或者除外支付的政策，但焦点仍在于医保基金要维持收支平衡、略有结余的可持续发展。只要基金的承受能力未有大幅改善云操盘，即使有额外的政策激励，其力度在既定的总额框架下恐怕都是较有限的。"
淘股神配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
相关文章
沪深京指数
推荐资讯